Amostras de sangue são colhidas 10 e 5 minutos antes e 1 e 3 minutos após a infusão para medida da insulina plasmática. There is evidence that a compen … Diabetes Care 2001;24:1460-7. AVALIAÇÃO DO CONTROLE GLICÊMICO DO PACIENTE DIABÉTICO. Tests of glycemia in diabetes. Na medida em que têm sido elucidados os processos de patogênese do diabetes, tanto em relação a marcadores genéticos como aos mecanismos de doença, tem crescido o número de tipos distintos de diabetes, permitindo uma classificação mais específica e definitiva. Medidas de glicose pós-prandiais podem ser úteis para avaliar o controle metabólico quando os valores de glico-hemoglobina estiverem elevados na presença de valores glicêmicos pré-prandiais adequados. Portanto, novas categorias têm sido acrescidas à lista de tipos específicos de diabetes, incluindo defeitos genéticos da célula beta e da ação da insulina, processos de doenças que danificam o pâncreas, diabetes relacionado a outras endocrinopatias e os casos decorrentes do uso de medicamentos (tabela 4). The major problems associated with diabetes relate to micro- and macrovascular complications, which contribute greatly to the morbidity and mortality associated with the disease. A prospective population-based study. Diabetes 1997;46:701-10. 21:25. 4th, 5th, 6th and, in some cases, 7th characters are 125 reviews from Humana employees about working as a Sales Representative at Humana. So so viel Babypost I DM, Rossmann, real, Humana... - Duration: 21:25. yangaaliyah 37,131 views. A ocorrência de agregação familiar do diabetes é mais comum no diabetes tipo 2 do que no tipo 1. h��Z�n�F}��&��.�J(���m�q�Q�m��-��}���,I��hI)Z����gwϜ�aa�@�A�)M�@��2�m�@�(�\�BTę�M. When it is not possible to perform this test, fasting plasma glucose levels ³126mg/dl or ³110 and <126mg/dl, respectively, are used to establish the diagnosis of diabetes and impaired fasting plasma glucose. O método mais utilizado é a medida plasmática do peptídeo-C no basal e após 6 minutos da injeção endovenosa de 1mg de glucagon. A classificação do paciente é usualmente feita em bases clínicas, mas a medida de auto-anticorpos e do peptídeo C pode ser útil em alguns casos. São empregados testes de estímulo de secreção do peptídeo-C utilizando-se a resposta à ingestão de substâncias padrão (Sustacal) ou à injeção endovenosa de glucagon. O paciente com diabetes melito tipo 1 deve ser orientado a realizar o teste sempre que houver uma alteração importante em seu estado de saúde, principalmente na presença de infecções, quando os valores de glicose capilar forem consistentemente superiores a 240-300mg/dl, na gestação ou quando houver sintomas compatíveis com cetoacidose diabética (náuseas, vômitos e dor abdominal) (48,50,51). Para que o diagnóstico seja estabelecido em adultos fora da gravidez, os valores devem ser confirmados em um dia subseqüente, por qualquer um dos critérios descritos. A glicosúria só se torna positiva quando a sua concentração sérica é superior a 180mg/dl em pacientes com função renal normal e com valores ainda mais elevados em pacientes com nefropatia diabética. Humana Anfangsmilch PRE, Babynahrung zum Zufüttern und als alleinige Pre-Nahrung, mit DHA (Omega 3 Fettsäure), nur … Pode haver irritação da pele. A medida dos anticorpos anti-GAD é mais reprodutível e mais simples de ser realizada do que a dos ICA. O principal argumento contra a realização apenas da glicose plasmática de jejum é que o seu ponto de corte não foi baseado no risco de desenvolver doença macrovascular, mas sim de complicação microvascular (retinopatia). O acompanhamento mais de perto destes pacientes permite identificar o aparecimento do diabetes precocemente e assim evitar o aparecimento de episódio de cetoacidose. Medida da insulina após estímulo da glicose endovenosa - O teste de tolerância à glicose intravenosa (TTGIV) é um método utilizado para avaliar a primeira fase de secreção de insulina, especialmente em indivíduos positivos para os auto-anticorpos. Why the controversy? A extração e leitura levam 20 minutos e podem ser obtidas e visualizadas no mostrador até 3 medidas por hora. h�bbd```b``� "�A$���� �?�,���`0�,bf�Iy��,0� ̞f���l�H0�| "e��@$W$X$D���H�� ��D���l_A��Xe�5�s-�# �($���c`�k#�G�C����$� � m� Humana Folgemilch 2 für nur 13,95 € im Angebot bei dm-drogerie markt. [ Links ], 2. Engelgau MM, Thompson TJ, Herman WH, Boyle JP, Aubert RH, Kenny SJ et al. Diabetes Mellitus (DM) Diabetes is a condition marked by high levels of sugar in the blood. Os sintomas podem ter uma evolução rápida e incluem sede, boca seca, manchas na pele, que podem ser confundidas com uma dermatite, aumento da diurese, fome excessiva, emagrecimento, cansaço e fraqueza, mudanças de humor e feridas que demoram para cicatrizar. N Engl J Med 2001;344:1343-50. Os anticorpos anti-GAD são medidos através de RIE e valores acima de 1,0U/ml são considerados como positivos. A relação entre a glicose plasmática de jejum e o valor de 2h no TOTG e o aparecimento de retinopatia diabética foram analisados em estudos realizados em índios Pima (9), em egípcios (10) e na população americana avaliada pelo III National Health and Nutrition Examination Survey (1). A cromatografia de afinidade (minicolunas, HPLC, e sistemas automatizados) baseia-se na reação dos grupos cis-diol, resultantes da ligação da hemoglobina com a molécula de glicose, com o ácido fenilborônico. [ Links ], 40. The assignment of the patient in each category usually is made on clinical grounds, however in some case the measurement of C-peptide and autoantibodies are necessary. 1. [ Links ], 18. Os valores de insulina acima do basal em 1 e 3 minutos são somados e o valor da soma abaixo de 48µU/ml sugere insuficiência das células beta (44). However, limited annotation of the islet epigenome has constrained efforts to define the molecular mechanisms mediating the, largely regulatory, signals revealed by Genome-Wide Association Studies (GWAS). Neben Laktose und Fett ist HMO ein Hauptbestandteil von Muttermilch. Quando este procedimento não pode ser realizado, é recomendado que a coleta seja feita em tubos acrescidos de um inibidor da glicólise, como o fluoreto de sódio. Diabetes e alterações da tolerância à glicose são freqüentes na população adulta e estão associados a um aumento da mortalidade por doença cardiovascular e complicações microvasculares. É um método trabalhoso com muitas exigências técnicas e títulos acima de 1,25 unidades Juvenile Diabetes Foundation (JDF) são considerados alterados (35). Quando houver a indicação de um TOTG, utiliza-se 1,75g/kg de glicose (máximo 75g). Stahl M, Jorgensen LG, Hyltoft Petersen P, Brandslund I, de Fine Olivarius N, Borch-Johnsen K. Optimization of preanalytic conditions and analysis of plasma glucose. The pathogenesis of insulin dependent diabetes. GAD antibodies in NIDDM. Eriksson J, Forsén B, Häggblom M, Teppo A-M, Groop L. Clinical and metabolic characteristics of type 1 and type 2 diabetes: an epidemiological study from the Närpes community in Western Finland. Idealmente, no futuro estes dispositivos serão acoplados a sensores de glicose de bombas de infusão contínua de insulina (subcutâneas ou intraperitoniais), de tal maneira que modificações de glicose plasmática sejam automaticamente corrigidas através de modificações na infusão de insulina (52). Assim como Diabetes Tipo 2, o pré-diabetes pode chegar à sua vida sem que você perceba. Resultados falso negativos podem ocorrer quando a urina ficar exposta ao ar por longo período de tempo ou quando a urina for muito ácida, como ocorre após ingestão de grande quantidades de vitamina C (48). Portanto, a idade de forma isolada parece não definir a classificação, mas se aliada a outras variáveis como obesidade e ausência de cetoacidose podem sugerir o tipo de diabetes. Get advice from a dietitian or certified diabetes educator to help with your diet. Diabetes Care 2001;24:398. Diabetes Care 1995;18:1557-65. Fajans SS, Bell GI, Polonsky KS. Diabetes Care 2001;24(Suppl 1):S77-9. Consenso sobre diabetes gestacional e diabetes pré-gestacional. A medida da concentração de glicose obtida através das fitas na urina é alterada pelo volume, reflete o valor médio correspondente ao período do intervalo de coleta e não dá uma idéia de como está a glicose no sangue no momento da realização do teste. Ocorre devido a uma mutação do DNA mitocondrial interferindo com a produção de energia. Atkinson MA, Eisenbarth GS. Também ao contrário do diabetes tipo 1, a maioria dos pacientes apresenta obesidade. O teste deve ser realizado após 3 dias de ingestão liberada de pelo menos 150g/dia de carboidratos e após jejum de 10-16h. . Das Humana Kindergetränk 2+ ist für Kinder ab 2 Jahren geeignet. Erros comuns podem ocorrer por alteração das fitas decorrentes de exposição ao ar ambiente por longos períodos de tempo e armazenamento de fitas de diferentes lotes em um mesmo frasco. Airways are how air gets into and out of your lungs. Learn all you can about it. 102 0 obj <>stream Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, Barret EJ, Kreisberg RA, Malone JI et al. [ Links ], 15. A insulina é determinada através de radioimunoensaio (RIE) e vários problemas são descritos em relação à acurácia desta técnica. Entretanto, o corpo pode criar uma resistência à insulina – ou seja, ele não responde da forma como deveria à ação da insulina e não a utiliza corretamente. Bingley PJ, Colman P, Eisenbarth GS, Jackson RA, McCulloch DK, Riley WJ et al. [ Links ], 14. Talk with your doctor and ask questions. Após estabelecido o diagnóstico de diabetes, os pacientes iniciam diversas modalidades de tratamento para corrigir a hiperglicemia, procurando atingir o melhor controle metabólico possível, isto é, níveis de glicose em jejum <110µg/dl ou pós-prandial <140mg/dl ou da glico-hemoglobina abaixo do limite máximo do método empregado. Estudo recente demonstrou que é possível diminuir significativamente a incidência de novos casos de diabetes através de medidas de intervenção como a realização de exercício físico e redução de peso em pacientes com alterações da homeostase glicêmica ainda não classificadas como diabetes (7). Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. Verge CF, Gianani R, Kawasaki E, Yu L, Pietropaolo M, Jackson RA et al. Outra recomendação da ADA (1) foi a introdução da categoria de glicose plasmática de jejum alterada que inclui indivíduos com glicose plasmática de jejum ³110 e <126mg/dl. A glicose plasmática de jejum é mais econômica, de fácil execução, favorecendo a realização em um maior número de pessoas e apresenta um menor coeficiente de variação inter-individual do que o TOTG. Es ist mit Calcium und Vitamin D angereichert. Cuidados devem ser tomados em relação à fração lábil, temperatura, pH, presença de hemoglobinas anômalas, uremia e lipemia. O diagnóstico correto e precoce do diabetes melito e das alterações da tolerância à glicose é extremamente importante porque permite que sejam adotadas medidas terapêuticas que podem evitar o aparecimento de diabetes nos indivíduos com tolerância diminuída e retardar o aparecimento das complicações crônicas nos pacientes diagnosticados com diabetes. A carência de padronização limita o uso destes métodos e dificulta a comparação inter-laboratorial de resultados. Mortes por diabetes aumentarão em mais de 50% nos próximos 10 anos se medidas urgentes não forem tomadas. Lancet 1999;3534:617-21. O rastreamento do diabetes é realizado a partir da primeira consulta pré-natal, utilizando-se a medida da glicose em jejum e com o objetivo de detectar a presença de diabetes pré-existente. Temple R, Clark PMS, Hales CN. Arq Bras Endocrinol Metab 2000;44(4suppl.1):S8-S35. O tipo MODY engloba um grupo heterogêneo de diabetes sem predisposição para a cetoacidose e sem obesidade, com hiperglicemia leve, com início antes dos 25 anos de idade e com várias gerações de familiares com diabetes, configurando uma herança autossômica dominante. Silveiro SP, Maraschin J, Souza L, Gross JL. 1. Um sensor é colocado no tecido celular subcutâneo e ligado a um aparelho de registro de tamanho aproximado de uma bomba de infusão de insulina. A medida apenas da glicose plasmática de jejum é considerada pela ADA o método de escolha para o diagnóstico do diabetes e o teste oral de tolerância à glicose não deveria ser utilizado rotineiramente, apenas em algumas situações clínicas ou para fins de pesquisa (1). [ Links ], 3. Desta forma, idealmente o TOTG deve ser empregado como método diagnóstico de diabetes e das alterações da tolerância à glicose sempre que possível, especialmente nas seguintes situações: quando os valores de glicose plasmática em jejum estiverem acima de 110mg/dl e abaixo de 126mg/dl; em indivíduos com mais de 65 anos, independente dos valores de glicose plasmática, e em gestantes. BACKGROUND: Intestinal dysbiosis has been proposed as a possible contributor of the development of type 2 diabetes (T2D). A forma idiopática do diabetes tipo 1, o tipo 1B, é caracterizada pela ausência tanto de insulite como dos anticorpos relacionados ao diabetes auto-imune, e existe descrição de subtipos desta forma, com instalação e evolução mais abrupta e fulminante em alguns casos (21). Prediction of type 1 diabetes in first-degree relatives using a combination of insulin, GAD, and ICA512bdc/IA-2 autoantibodies. Coutinho M, Gerstein HC, Wnag Y, Yusuf S. The relationship between glucose and incident cardiovascular events. The diagnosis of these entities should be performed early and using sensitive and accurate methods, since lifestyle changes and correction of hyperglycemia may delay the incidence of diabetes and its complications. A hiperglicemia se manifesta por sintomas como poliúria, polidipsia, perda de peso, polifagia e visão turva ou por complicações agudas que podem levar a risco de vida: a cetoacidose diabética e a síndrome hiperosmolar hiperglicêmica não cetótica. Provavelmente isto se deve ao fato de que glicose plasmática de jejum elevada e alterações da glicose plasmática após o TOTG não são equivalentes e não identificam o mesmo grupo de risco. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:574-82. A medida da GHb deve ser realizada 2 vezes por ano em pacientes com controle glicêmico estável e dentro dos objetivos do tratamento e mais freqüentemente a cada 3 a 4 meses em pacientes com controle glicêmico ainda não ótimo nos quais estão se realizando modificações do tratamento. O método recomendado é HPLC de troca iônica. Schmidt MI, Duncan BB, Reichelt AJ, Branchtein L, Matos MC, Forti AC et al. Report of a WHO Consultation. A frutosamina é medida pela técnica laboratorial da redução do "nitro bluetetrazolium" (NBT) que é simples, barata e pode ser facilmente automatizada. Finde den besten Preis auf Barcoo! Lancet 1999;354:622-5. TECNICAS DE COMUNICACION HUMANA EN ENFERMERIA Place Your Logo Here DEFINICION DE COMUNICACION COMUNICACION Es el proceso mediante el cual se transmite información de una entidad a otra, son interacciones mediadas por signos entre … Avaliação da reserva pancreática de insulina. Diabetes Care 2001;24(suppl 1):S33-43. diabetes mellitus tipo 2 INTRoDUção O diabetes mellitus tipo 2 (DM2) carac - teriza-se por dois defeitos fisiopatoló-gicos principais: a resistência à insu-lina, que resulta em aumento da pro-dução hepática de glicose e redução da sua utilização periférica, e o com-prometimento da função secretora da célula β. N Engl J Med 2001;345:971-80. [ Links ], 17. Stratton IM, Adler AI, Neil HAW, Matthews DR, Manley SE, Cull CA et al. La Mente Humana x Josue DM - Taster - ( Tyga & Offset ) - SpanishRemix - 2019 - Dj Asther Prod. [ Links ], 34. Por estas razões, existe a sugestão de que poderia ser considerado um tipo distinto de diabetes. Anticorpos dirigidos contra componentes das células b têm sido descritos desde a década de 80 e sua presença indica a existência de um processo auto-imune que pode levar a destruição das células beta pancreáticas. Humano Sort By: Ordenação padrão Ordenar por popularidade Ordenar por média de classificação Ordenar por mais recente Ordenar por preço: menor para … [ Links ], 51. MÉTODOS LABORATORIAIS ÚTEIS NA CLASSIFICAÇÃO DO TIPO DE DIABETES. Sub."). O diabetes de origem mitocondrial ou diabetes com surdez e herança materna caracteriza-se por ocorrer em indivíduos jovens e sem obesidade. [ Links ], 29. DM Autos. EØ9 Drug or chemical induced diabetes mellitus . A diferenciação entre os dois tipos mais comuns de diabetes é em geral relativamente simples e baseia-se fundamentalmente em dados clínicos. Caso o exame seja normal, mas haja suspeita de diabetes na gestação atual (crescimento fetal exagerado, polidrâmnio), deve-se repetir o teste em um mês ou ao redor da 32ª semana de gestação (32). [ Links ], 13. As used in connection with insurance products and services, "Humana" is the brand name for insurance products and services provided by one or more of the Humana group of insurer and health plan subsidiary and affiliate companies (each, a "Humana Ins. Diabetes Care 1992;15:1313-6. [ Links ], 10. Os métodos imunológicos usam anticorpos direcionados ao N-terminal glicado da hemoglobina e são específicos para a fração HbA1c. Entretanto, a leitura ainda não é feita em um visor simultâneo, mas posteriormente em um microcomputador utilizando um programa específico. Apenas 25% dos pacientes com glicose plasmática de 2h ³200mg/dl no TOTG apresentavam glicose plasmática de jejum ³140mg/dl. E13 Other specified diabetes mellitus . Os pontos de corte da glicose plasmática para diagnóstico do diabetes gestacional estão descritos na tabela 1. Como ponto de corte para classificar os pacientes, deve ser considerado que valores de peptídeo-C acima de 0,9ng/ml no basal e acima de 1,8ng/ml após a injeção de glucagon evidenciam reserva de insulina compatível com diabetes tipo 2 e valores inferiores confirmam o diagnóstico de diabetes tipo 1 (25,43). Groop L, Botazzo GF, Doniach D. Islet cell antibodies identify latent type 1 diabetes in patients aged 35-75 years at diagnosis. Diabetes Care 2001;24:1853-5. It is recognized that the development of such complications and progression of the disease from prediabetic state to overt diabetes take years. [ Links ], 20. by Jasmine Pennic 12/23/2020 Leave a Comment [ Links ], 42. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications: report of a WHO consultation. Measurement of insulin secretion in type 2 diabetes: problems and pitfalls. %%EOF Prospective analysis of islet cell antibodies in children with type 1 (insulin-dependent) diabetes. De uma forma geral, a instalação do quadro de diabetes tipo 1 auto-imune é relativamente abrupta e muitas vezes o indivíduo pode identificar a data de início dos sintomas. Fasting plasma glucose is a useful test for the detection of gestational diabetes. Hother-Nielsen O, Faber O, Sorensen NS, Beck-Nielsen H. Classification of newly diagnosed diabetic patients as insulin-requiring or non-insulin-requiring based on clinical and biochemical variables. Nestes pacientes, a diminuição da secreção de insulina é um forte indicativo para o desenvolvimento de diabetes no próximo ano. São registradas leituras a cada 15 minutos. [ Links ], 35. O quadro de cetoacidose é a expressão máxima da deficiência de insulina e pode também ocorrer na presença de estresse infeccioso, ou de qualquer etiologia ou ser decorrente do uso inadequado da insulina (1,15). [ Links ], 33. Diabetes Care 1988;11:531-7. World Health Organization. De particular importância é a falta de especificidade dos RIEs, que permitem reações cruzadas com moléculas de pró-insulina, causando dificuldade na interpretação dos resultados e também a pouca sensibilidade que torna imprecisas as medidas de quantidades pequenas (45). [ Links ], 31. É uma entidade heterogênea, caracterizada por distúrbios da ação e secreção da insulina, com predomínio de um ou outro componente (15). Artigos, ensaios e monografias jurídicas sobre Princípio da dignidade da pessoa humana - Página 2 | Arch Intern Med 2001;161:397-405. Diabetes 1997;46:565-71. Diabetes Care 2001;24(suppl 1):S80-2. Diabetes é uma situação clínica freqüente, acometendo cerca de 7,6% da população adulta entre 30 e 69 anos (3) e 0,3% das gestantes (4). [ Links ], 19. The classification of diabetes by clinical and C-peptide criteria. Diabetes Care 1999;22:233-40. Broad range of UM, CM, DM experience with managed Medicaid /Medicare Health Plan. Learn more! A glicose oxidase é a mais usada, mas enzimas como a hexoquinase e a glicose desidrogenase também podem ser utilizadas. Guillausseau PJ, Massin P, Dubois-LaForgue D, Timsit J, Virally M, Gin H et al. Quest Diagnostics Nichols Institute. Comitês internacionais trabalham na padronização e unificação dos resultados. Diabetes can be due to the body not producing enough insulin or the body ignoring insulin, or both. Efeito do sexo e da gestação sobre os níveis séricos de frutosamina de indivíduos normais. [ Links ], 43. Diabetes mellitus type 1.5 with no further specification should be coded to category E13, Other specified diabetes mellitus (AHA Coding Clinic, Third Quarter 2018, pages 4-5, type 1.5 diabetes mellitus). Os anticorpos anti-GAD são encontrados em cerca de 80% dos pacientes tipo 1 de instalação recente (35-37) e são ainda detectados em 50% dos pacientes após 10 anos de diagnóstico (34,38). Quando este teste não puder ser realizado, utiliza-se a medida da glicose plasmática em jejum, considerando-se como diabetes ou glicose alterada em jejum quando os valores forem ³126mg/dl ou ³110 e <126mg/dl, respectivamente. This occurs when blood sugar levels are higher than normal, but not high enough for a diagnosis of diabetes. Revista AMRIGS 1994;38:13-7. No diabetes tipo 1 ocorre destruição das células beta do pâncreas, usualmente por processo auto-imune (forma auto-imune; tipo 1A) ou menos comumente de causa desconhecida (forma idiopática; tipo 1B) (20,21). Biochem Biophys Res Commun. [ Links ], 16. O uso de fitas reagentes que fazem uma medida semi-quantitativa da glicose na urina é de fácil realização e de baixo custo. [ Links ], 48. Symptoms may also include increased hunger, feeling tired, and sores that do not heal. Usualmente esta avaliação é realizada através da obtenção de sangue capilar e colocação em fitas reagentes acopladas a aparelhos que fornecem os resultados em poucos segundos. Frente a estes resultados, a obtenção de valores glicêmicos o mais próximo possível da normalidade, com atenção à prevenção de hipoglicemia, se torna mandatória. Idealmente, o método usado deve ser certificado pelo NGSP e deve operar sob um rigoroso controle de qualidade interno. O LADA compartilha com o diabetes tipo 1 a evidência de auto-imunidade e falência de secreção de insulina pelas células beta e com o diabetes tipo 2, a idade de instalação e a presença de resistência insulínica (23). É o principal teste para evitar o aparecimento da cetoacidose diabética. Diabetes Care 1997;20:198-201. … Deve ser levado em conta que, embora a ocorrência de cetoacidose seja característica do estado de deficiência insulínica do tipo 1, o paciente tipo 2 pode apresentar este quadro na vigência de intercorrências graves como infecções ou episódios agudos de doença cerebrovascular (27). Henry JB. A conseqüência da perda das células beta é a deficiência absoluta da secreção de insulina, o que por sua vez deixa os pacientes suscetíveis à ocorrência de cetoacidose, muitas vezes a primeira manifestação da doença. Type 2 diabetes (T2D), formerly known as adult-onset diabetes, is a form of diabetes that is characterized by high blood sugar, insulin resistance, and relative lack of insulin. A interpretação da glicose de jejum como teste de rastreamento do diabetes gestacional está descrita na tabela 5. DECODE Study Group. It is caused by irregularities in insulin, which is a hormone that helps the body use glucose. Clinical diagnosis and management by laboratory methods. Em crianças com menos de 10 anos de idade, a aparição dos anticorpos anti-insulina pode preceder os outros e nestes casos a sua medida deve ser incluída (37). A idade média dos pacientes com LADA é em torno dos 50 anos e por isto estes pacientes são inicialmente classificados de forma errônea como tipo 2 (22). Liebevolle gestaltete Gute-Nacht-Geschichten als Willkommensgeschenk. Barzilav JI, Spiekerman CF, Wahl P, Kuller LH, Cushman M, Furberg CD et al. A realização do teste após as refeições permitiria um controle metabólico mais adequado e tem sido recomendada para pacientes com diabetes melito tipo 2.